ETHIKasabati

Par touches successives, les exposés sur les essais cliniques ont bâti un tableau vivant de la recherche à l'IRD, recherche par définition située au Sud et en coopération. Un tel tableau est en soi humainement et même esthétiquement une récompense pour celles et ceux qui ont porté l'idée de ces journées, qui les ont organisées et qui y ont contribué, chacun à sa façon.

Cette première journée a illustré ce dont nous sommes tous conscients, l'étendue des acquis et le potentiel de recherche de l'IRD dans le domaine des essais cliniques.

Il ne reste plus qu'à en tirer les conséquences pour l'animation du réseau qui s'est dessiné et, pour la directrice du département DSS, de présenter un rapport en ce sens au Président chargé de positionner la maison IRD sur l'Europe et sur le monde.

Pour moi, à la charnière entre ces deux journées, entre science et organisation, je voudrais dire un mot sur la dimension éthique de ces recherches. Il ne s'agit pas d'un élément supplémentaire à adjoindre au puzzle scientifique, mais d'une trame commune qui en unit fortement les éléments, préfigurant précisément le réseau.

Le tableau des essais cliniques à l'IRD suggère quelques réflexions sur l'éthique de ces essais et son développement historique.

Rien de moins progressif et harmonieux que cette histoire. On tend à croire que l'expérimentation clinique est née au 19ème siècle, qu'elle est devenue plus éthique après les atrocités nazies, s'est réglementée à l'Ouest au cours des vingt dernières années, et va sous cette forme diffuser définitivement dans le monde global que nous vivons...

Au rebours de cette vision progressiste et optimiste, quelques repères. L'identification de l'éthique dans la charade vivante de la recherche est plus de l'ordre du rébus que de celle de l'évidence. Au Moyen Age, existait déjà une forme d'expérimentation clinique, ne serait-ce que pour mettre au point les doses pertinentes des remèdes chez l'individu, cible unique de la médecine, considéré dans sa variabilité : âge, sexe, profession, mode de vie, mais aussi saisons, voyages.... Cette expérimentation n'allait pas sans une dose de réflexion sur l'information à donner au patient et sans une certaine obligation de résultats. Nous avons des témoignages, par exemple en Angleterre, de malades poursuivant leur médecin devant les tribunaux après paiement pour absence de guérison.

En contraste, au 19ème siècle, l'expérimentation a explosé. Rappelons-nous Claude Bernard et sa célèbre Introduction : la nouvelle médecine serait expérimentale ou ne serait pas. Son manifeste a été contemporain des tentatives tous azimuts des médecins en corps constitués (l'Académie, par exemple), ou en franc-tireurs, réagissant à l'impuissance thérapeutique antérieure et au nihilisme décourageant qu'elle avait engendré. L'urgence du progrès scientifique a autorisé des essais cliniques en tous genres, pour la plupart bien oubliés, lancés le plus souvent sans garde fou et reposant sur le désir de tester des hypothèses séduisantes et des drogues novatrices. Médecine est devenu pour longtemps quasi synonyme d'expérimentation. Georges Canguilhem disait encore il y a quelques années : on ne soigne, c'est à dire on n'expérimente, qu'en tremblant.

Dans ce vaste mouvement d'expérimentation, les pays d'Afrique et d'Asie ont été impliqués très tôt. Au début du 20ème siècle, l'industrie pharmaceutique allemande à la pointe de la recherche a conduit des essais sur les traitements par les arsénicaux au Togo, en Sierra Leone et en Afrique du Sud, pour la syphilis, la maladie du sommeil, les pneumonies...

Après la deuxième guerre, le Code de Nuremberg de 1947, la définition et la proclamation du droit à la santé par l'OMS ont eu pour résultat d'affirmer des normes de recherches idéales très haut placées, significatives d'une soif de renouveau et de reconstruction, voire même de création d'une éthique considérée d'emblée comme universelle.

La Déclaration d'Helsinki, en 1964, due à l'Association Médicale Mondiale, qui a constitué la charte de la recherche médicale, a représenté déjà une certaine "chute" dans la réalité, avec l'aveu de la dépendance du patient par rapport au médecin qui, à sens unique, lui communique l'information et recueille son consentement. La Déclaration a particulièrement insisté sur le consentement éclairé et certaines garanties de traitement et d'assurance.

Ces dernières années, les essais cliniques ont enregistré un formidable développement. Partout on manque de "bras" dans ce domaine et les compétences des chercheurs sont très sollicitées. Les pays du Sud ressentent aussi ce manque, j'ai pu le constater récemment au Maroc, comme en Egypte et au Mali.

La multiplication des essais cliniques est liée à plusieurs circonstances convergentes :

• l'idéal de la connaissance en médecine repose désormais sur des essais randomisés et sur la modélisation permettant de tester des hypothèses et de valider des schémas thérapeutiques ; la médecine dite "evidence-based" ou encore "population based", requiert des cohortes de patients ajustées en tirant parti de l'effet statistique avec une puissance inégalée, au détriment parfois d'une certaine finesse dans le recueil et l'exploitation des données.
• il est apparu urgent d'expérimenter des drogues nouvelles et/ou des protocoles nouveaux et des stratégies thérapeutiques innovantes devant :
• l'émergence de nouveaux virus ;
• le "retour" de certaines maladies infectieuses ;
• l'augmentation des résistances aux antibiotiques ;
• le développement des infections nosocomiales, y compris au Sud, mais pour des germes différents.

L'introduction de molécules nouvelles (sans parler de la recherche portant sur l'amélioration des modes d'administration permettant une meilleure observance) exige donc toujours plus d'essais.

Ces essais se sont multipliés avec une proportion croissante dans les pays du sud. La recherche américaine, par exemple, est située pour un quart dans ces derniers. Le nombre de sujets concernés est passé de 4000 en 1995 à 40000 en 1999. Il s'est déroulé ce que le Washington Post a appelé une "chasse au corps humain" ("bodyhunting") : on parle aussi de "Bleed and Run", "Fed Ex Research", "Parachute Research"... Une globalisation des essais cliniques est intervenue, le nombre de pays concernés est passé de 28 en 1990 à 79 en 2000, portant sur l'Amérique latine, l'Afrique et l'Asie (et aussi désormais sur l'Europe de l'est).

Certaines limites de ces essais apparaissent immédiatement :

• pour le moment, la dimension génétique, passionnante, mais d'une grande complexité, reste malaisée, sauf exceptions, à appréhender, tout en étant conceptuellement incontournable.
• la globalisation fait en sorte qu'il n'existe plus guère de "terrain vierge" ou de populations non soumises à des pressions chimiques (drogues diverses) permettant des comparaisons. On est forcé d'utiliser des études rétrospectives avec des contrôles historiques, par exemple quand on veut évaluer l'impact de tel ou tel vaccin sur la mortalité ou la morbidité.

La conférence de Manille a prévu des modalités particulières pour les PVD. Elle a insisté sur les limites du consentement éclairé et soulevé le problème de la protection imparfaite de certaines communautés.

Le Conseil de l'Europe, pour sa part, en 1991, a considéré que l'énoncé des grands principes et le recours aux déontologies professionnelles courantes étaient insuffisants. Il fallait désormais assortir les uns et les autres de règles juridiques et préciser les procédures. Les populations du Sud étaient rangées dans une catégorie large, les personnes dites vulnérables, définies comme des personnes pour lesquelles les critères d'autonomie ne s'appliquaient qu'imparfaitement, en raison d'entraves à la liberté du consentement, qui avait été élue comme pierre de touche de l'éthicité de l'essai. Ces facteurs pouvaient être de diverses natures : statut social, richesse, maladie, sexe, nationalité, religion... Le conseil de l'Europe insistait sur :

• l'existence de comités scientifiques indépendants incluant des représentants des sciences sociales, à l'échelon des régions du monde ;
• l'importance de réaliser des études de calcul des risques encourus ;
• l'exploration de la demande locale en matière de recherche.

En France, le dossier de l'éthique des essais dans les PVD a été instruit en 1993, par la publication, par le Comité national d'éthique, d'un Avis sur la recherche clinique dans les pays en voie de développement. L'Avis énumérait les précautions particulières permettant de garantir la dignité et la sécurité des personnes se prêtant à des recherches d'intérêt général.

• Des accords de coopération devaient intervenir entre gouvernements, qui détaillent les conditions de la formation et de l'encadrement des chercheurs et des personnels participant à la recherche ;
• Des études préalables, réalisées de façon indépendante, devaient permettre d'identifier les particularités sociales, politiques et religieuses de chaque pays, influant sur la faisabilité et l'acceptation de la recherche :
• Les projets de recherche devaient être soumis, en France, à un comité spécialisé dans la recherche dans les PVD. En attendant que se constitue, le plus vite possible, dans le pays considéré, un comité d'éthique national ou local, le Comité prévoyait de s'adresser à un succédané comme un comité fonctionnant sous l'égide d'une ONG ou d'une organisation internationale ;
• Les résultats des recherches devaient être transmis aux autorités nationales, aux comités d'éthique, au grand public. Les publications devaient être en droit accessibles à tous.

C'était il y a dix ans. Cela parait déjà loin... Il s'est mis depuis cette date en place un dispositif qu'il est impossible de décrire ici dans le détail, de CCPRB, en France, d'IRB (Institutional Board Reviews) aux Etats-Unis, ainsi que des comités d'éthique dans la plupart des pays du Sud.

La loi Huriet, tardive (1988!), encadre désormais en France les essais cliniques. La loi a déjà été amendée plusieurs fois, et le sera probablement à nouveau dans un bref délai. Elle fonctionne à la satisfaction générale et n'a jusque là donné lieu qu'à peu de contentieux, certains juristes disent même trop peu. Des développements de la loi apparaissent souhaitables dans un proche avenir, en particulier que soit clarifiée la notion de bénéfice (ou d'absence de bénéfice) de la recherche pour le patient, et améliorée l'information donnée au sujet de l'essai, au cas par cas, de façon à diminuer l'asymétrie chercheur/sujet. Il s'agit de précisions sur le but et le contenu de la recherche (au moment du dépôt du projet) et plus tard, sur les résultats obtenus à court et long terme.

Nous assistons aujourd'hui aux Etats Unis et à un moindre degré en Europe, à une professionnalisation de l'éthique également gourmande en personnes compétentes (bien formées) et disponibles (le volontariat a fait long feu). Comme l'épidémiologie, l'éthique manque de bras. En ce qui concerne les pays du sud, ce sont encore les chercheurs eux-mêmes, aux côtés des représentants des communautés, qui sont surtout sollicités, au sein d'un emploi du temps déjà bien chargé. Quant à la formation d'éthiciens en Afrique, la réunion Sciences humaines qui s'est tenue début décembre à la MSH de Nantes sous la direction du juriste Alain Supiot a dû évoquer les choix auxquels sont confrontés les programmes qui veulent s'en charger. S'agit-il d'une initiation à un ensemble de procédures, de l'implantation d'un dispositif mis au point ailleurs, ou bien d'une recherche et mise en valeur du "savoir local " sur les prises de décision des communautés et des groupes, bref d'une science de l'arbitrage mise au point et pratiquée dans chaque société considérée ? De ce point de vue, l'anthropologie juridique, partant non pas du droit occidental jugé plus ou moins universel mais des pratiques juridiques dans chaque pays concerné est d'un apport décisif. L'étude des pratiques juridiques du sud est d'ailleurs porteuse d'éclaircissement de nos propres choix juridiques.

De toute façon, l'apparition d'une bureaucratie de spécialistes ne dispense pas les chercheurs de questions qui seraient résolues ailleurs. La question de l'éthique déborde pourtant de beaucoup la simple vérification du caractère éthique d'un programme de recherche, lors de sa proposition au décours d'un appel d'offres ou à l'occasion de la définition d'une unité de recherche. L'éthique ne saurait figurer seulement comme un élément de l'approbation préalable de la recherche clinique en coopération dans les pays du nord comme du sud. Elle est en fait, l'éthique "pré", "per" et "post' clinique comme plusieurs chercheurs IRD l'ont illustré abondamment dans leurs propos :

• "pré": elle fait partie à l'évidence de l'examen préalable du protocole ;
• "per": elle concerne aussi l'observation de l'essai pendant son déroulement ;
• "post": il s'agit de la vigilance éthique quant à la suite de l'essai et ses retombées.

La dimension éthique est présente, d'autre part, dans la façon dont les uns et les autres ont présenté leurs recherches, en montrant bien qu'elles dépassaient de loin ce qu'elles étaient censées fournir, les résultats d'essais de phase III réalisés au Sud. A titre d'exemple, ils ont soulevé :

• la question du rapport des chercheurs avec le promoteur qui est rarement l'IRD ;
• celle du rapport avec les firmes pharmaceutiques qui fournissent les produits ;
• des retombées précises pour les populations ;
• de la formation des personnels locaux. Rappelons que par définition le chercheur IRD oeuvre à son propre départ et à son remplacement par quelqu'un du pays. Tâche difficile parfois presque héroïque, et n'excluant pas, bien au contraire, la poursuite d'échanges privilégiés dans l'avenir.

Le savoir faire des chercheurs IRD s'est exprimé lors de ces journées. Ils ont manifesté non seulement leur connaissance traditionnelle d'un "terrain", mais leur compréhension des dilemmes qui les guettent, et des contradictions au milieu desquelles ils oeuvrent. Cette journée a confimé l'idée ancrée dans la maison d'un trésor d'expériences à faire fructifier, mais aussi d'un devoir de parole et de réflexion, voire de mémoire, qui est à poursuivre. Chargés à la fois de développer un savoir prétendant à l'excellence et de participer à un effort de formation et de recherche locales, dans le respect de l'autonomie et de la dignité des populations qui les entourent, ils sont incessamment amenés à remettre en question la légitimité de leur activité et même de leur présence, à vérifier en permanence le bien fondé de l'une et de l'autre, même s'il est évident que les plateformes scientifiques où ils opérent sont douées d'une certaine inertie et sont guettées par l'autojustification et le souci de pérennisation.

La nécessaire neutralité axiologique de la recherche n'exclut nullement les choix éthiques. Les chercheurs IRD se rallient, à titre personnel, à une éthique qui oriente le sens de leur action. De quel type d'éthique s'agit-il ? Peuvent-ils se contenter d'une éthique à la Monod pour qui il s'agissait d'abord de faire de la bonne science, l'éthique venant nécessairement de surcroît ? Se rallient-ils à une éthique kantienne reposant sur l'universalisation des maximes ou à une éthique se référant aux grands principes de justice, d'autonomie, de bénéfice et d'innocuité pour les intéressés, les quatre principes de Beauchamp, plus près de nous (1994) ? ou encore à une éthique utilitariste maximisant le bien pour le plus grand nombre ? Ils s'inspirent peut-être d'autres perspectives éthiques, par exemple du bouddhisme (conception différente du soi et du rapport entre les générations et avec la nature) ou de l'Islam (respect de la diversité de la nature, hiérarchie des interdits et définition de la "nécessité" qui autorise certains assouplissements) ou encore des traditions de droit oral et communautaire en Afrique. Comment l'éthique personnelle des chercheurs IRD est-elle modifiée par leur pratique de terrain ? Comment l'articulent-ils avec les directives de leur institution et les impératifs auxquels elle les soumet?

Dans le contexte de la recherche en coopération, deux problèmes sont aujourd'hui particulièrement débattus :

• le recueil du consentement éclairé des sujets, dont il a déjà été question ;
• la vérification de l'existence de retombées scientifiques et de bénéfices thérapeutiques pour le groupe ayant participé aux essais, et la (ou les) communauté dont il est issu, sachant qu'il est malaisé de cerner toutes les communautés auxquelles participent les groupes et que d'une certaine manière ils représentent.

Les chercheurs IRD ont participé à ces grands débats éthiques.

Un exemple parmi d'autres. La communauté scientifique du Sida, où l'IRD est fortement représentée, a soutenu à la Conférence de Barcelone en 2002 l'association du traitement par les antirétroviraux et de la prévention au sud, y compris en Afrique, et l'objectif de l'universalisation des traitements. En conséquence, elle a participé au débat sur l"existence d'un double standard de soins entre Sud et Nord. Il s'agit là d'une controverse toujours renaissante sur l'inégalité de traitement des malades entre les continents, qui concerne d'ailleurs beaucoup d'autres maladies que le sida. La controverse porte aussi, en amont sur les choix en matière de recherche, notamment sur le risque pour les pays du nord de choisir en priorité des thèmes qui comportent des retombées immédiates pour eux, comme la mise au point de traitements qui leur bénéficieront ou permettront l'ouverture de futurs marchés, l'argument étant en contrepartie la revitalisation de la recherche au sud et la réhabilitation de structures de soin délaissées par les malades eux-mêmes, faute de ressources humaines et matérielles disponibles dans ces centres.

L'évocation du choix prioritaire, discuté, des recherches sur le sida est l'occasion de rappeler que dans ce cas la souffrance d'une pathologie commune et source d'exclusion dans tous les points cardinaux a stimulé la conscience d'un destin commun et permis la mobilisation de fonds qui n'aurait jamais eu lieu hors de ce contexte, et pas nécessairement au détriment d'autres pathologies. En matière scientifique, la recherche sur le sida a propulsé la virologie et l'immunologie, comme aucune maladie n'avait fait avant elle. En matière de traitement, elle a également fait avancer le débat public avec les firmes pharmaceutiques et la question des génériques et des licences comme n'avaient pu le faire d'autres maladies pourtant largement répandues comme la tuberculose. A ceux qui à très juste titre déplorent le petit nombre des bénéficiaires des essais cliniques réalisés en Afrique, répondent ceux qui soulignent que ces essais peuvent interpeller le politique et déclencher un mouvement de prise en charge en tache d'huile, à l'exemple de ce qui s'est fait en plusieurs pays comme le Brésil et la Thailande, et même dans un pays pourtant récemment sinistré comme le Cambodge.

Conclusion

Le devoir éthique du chercheur IRD dans les essais cliniques est clairement de rendre compte de sa pratique ou plutôt ses pratiques aux populations au milieu desquelles il travaille, comme d'interpeller sa direction et au delà les ministères de tutelle, pour la façon dont les essais cliniques s'inscrivent dans les pays où ils interviennent.

La recherche éthique qui trame fortement les essais cliniques à l'IRD sera une des fonctions du réseau qui se met en place. L'éthique, comme on l'a vu, intervient à toutes les étapes de la recherche clinique et aussi en amont des essais, au niveau des choix en matière de recherche. Elle ne saurait se définir seulement par une série de procédures, et se caractérise par une interrogation présente de bout en bout de la recherche, entée sur la préoccupation de justice, de transparence et de protection de la dignité humaine.